Как будем лечиться по-новому?

Не секрет, что к некоторым из них очень сложно попасть. Приходится ждать недели, а то и месяцы. Естественно, такая ситуация возмущает пациентов. Согласно приказу минздрава, теперь семейные врачи смогут диагностировать самостоятельно 94 заболевания. Однако эта новость насторожила потенциальных больных. Общество сомневается в компетенции врачей, функция которых в последнее время ограничивалась оформлением направления. При этом в системе чувствуется нехватка врачей первичной медицины.

Но, чтобы сегодня попасть к узкопрофильному специалисту, за исключением отдельных специальностей, нужно получить направление от семейного врача, работа которого сводится к бумажной работе. На основании жалоб он направляет пациента к специалисту.

Проблема очередей будет разрешена, если семейный врач самостоятельно сможет диагностировать и назначать лечение, - считают в министерстве здравоохранения, ссылаясь на рекомендации ВОЗ-а, согласно которым 80% помощи пациентам предоставляется на первичном уровне, в остальных случаях, больного следует направить к врачу-специалисту. Ежегодно в Молдове зафиксируется около 10 млн. таких обращений.

При этом пациентов с осложнениями или с серьезными проблемами будут направлять к спецу. Но узкопрофильные врачи теперь будут меньше тратить времени на то, что поставить диагноз, т.к. пациент придет уже с готовыми анализами или с обследованием, которое ранее назначил врач общей практики.

Убиваем двух зайцев

- Суть не в том, что пациент не направляется к специалисту, суть приказа министерства здравоохранения состоит в том, чтобы семейный врач мог назначать исследования, которые раньше пациенты могли пройти только с разрешения специалиста. Вот о чем идет речь, - говорит заведующий кафедрой Семейной медицины ГУМФ им. Николае Тестемицану профессор Геннадий Курочкин. - Попасть к такому врачу-специалисту сложно, иногда приходится ждать не одну неделю. Но сложнее всего сельским жителям, которые вынуждены преодолевать десятки километров, чтобы получить такое разрешение.

Допустим больному нужно сделать эхо сердца (ультразвуковое исследование сердца). Для этого его нужно направить к кардиологу. Хотя и семейный врач, и кардиолог знают, что нужно сделать УЗИ сердца. В Кишиневе такой вопрос решается быстро, когда за полчаса можно доехать из одного конца города в другой. В селах, где нет специалистов, за таким разрешением от семейного врача, пациент должен проехать десятки километров. Кроме того, ему приходится ждать в очереди, неизвестно сколько, чтобы получить согласие специалиста, а затем вернуться домой и попасть, проделав еще один путь, на это исследование. Таким образом, приказом достигаются две цели - убиваем двух зайцев. Экономим время и деньги, т.е. косвенные затраты со стороны пациента.

А таких людей, которые тратят свои деньги и время, - сотни. С результатами анализов пациент приходит к врачу, и ему их достаточно, чтобы назначить лечение. Для чего тогда в данном случае нужна авторизация специалиста? Думаю, на консультацию к специалисту пациент должен попасть, будучи уже достаточно обследованным, чтобы специалист мог составить качественное заключение и дать необходимые рекомендации. Время врачей специалистов, по-моему, следует особо ценить, а не тратить его на формальные разрешения на обследования.

Очереди к специалистам образуются из-за того, что большая часть людей пришла за печатью. Теперь с них будет снята эта нагрузка, и они смогут уделить больше внимания серьезным и сложным случаям. Также сократится время, чтобы попасть к врачу. Результаты мы сможем увидеть уже через три-четыре месяца, - выразил надежду Курочкин.

Увеличится ли нагрузка на семейных врачей?

Инициативу минздрава поддерживает заместитель директора медицинского территориального объединения сектора Ботаника (Центр семейных врачей) Джорджетта Гаврилица. По ее мнению, семейный врач в состоянии разобраться без заключения специалиста.

- Семейные врачи в компетенции определить все 94 болезни. Специалисты сейчас загружены из-за разных бюрократических стандартов. К примеру, по протоколу, семейный врач не мог выдать больничный лист без заключения специалиста. Можно привести много примеров, когда семейный врач самостоятельно может назначить лечение, обследовать. У специалистов появится возможность принимать пациентов с тяжелыми случаями заболеваний, с которыми врач общей практики не может разобраться. И он сможет заняться этим больным сегодня, завтра, а не через одну-две недели, как это было раньше. Я уверена, что объем работы у семейного врача не увеличится, т.к. теперь ему нет смысла выписывать направление к специалисту, чтобы затем больной шел и записываться к ещё одному врачу.

Начальник представительства офиса народного адвоката в Комрате Светлана Миронова согласна, что прекрасно, когда семейный врач ведет всю семью. Ему легче работать, когда он знает несколько поколений, всю обстановку в семье.

- Но на них накладывается большая нагрузка, когда им приходится заполнять огромное количество бланков по каждому случаю и составлять отчеты. Эта работа отнимает время, которое можно было бы уделить больному. К семейным врачам также большие очереди. И теперь есть вероятность, что будет увеличена нагрузка. О том, что поднимут заработную плату, речь не идет. И нет 100% уверенности, что все болезни будут вылечены. Не исключено, что возможны запущенные случае. Многие из-за страха перед очередью сразу же обратятся к платному доктору, некоторые прибегнут к помощи Интернета или народной медицине. Возникает вопрос, зачем тогда нам государственная страховая медицина, которая самоудаляется? – задает риторический вопрос Миронова.

В Молдове не хватает семейных врачей

По мнению омбудсмена Светланы Мироновой, в системе не хватает врачей-специалистов, и чтобы это не афишировать, все их функции решили «свалить» на плечи семейного врача. Кроме того, не секрет, что многие семейные врачи - это бывшие терапевты и педиатры, которые прошли переподготовку. Поэтому пока не будет утолен кадровый голод, мы не сможем избавиться от очередей как к специалисту, так и к семейному врачу.

- К нам в офис часто приходят люди и жалуются на медиков, которые неправильно поставили диагноз, в том числе и на семейных врачей. А учитывая то, что многие населенные пункты остались без семейного врача, люди все больше начинают переходить на подручные лекарства, на травки и т.д. Они понимают, что покупая медицинский полис, они переплачивают. Недавнее исследование показало, что обладатель полиса платит больше, чем те, у кого его нет. Особенно недовольны пенсионеры, которым назначают препараты, стоимость которых в разы превышает их пенсию, - отметила Светлана Миронова.

Заведующий кафедрой семейной медицины Геннадий Курочкин согласен с тем, что желательно, чтобы врач уделял больше внимания пациенту, а не бумажной работе.

- Но некоторые врачи принимают, особенно в сезон, до 40-50 пациентов в день, а это очень много, - говорит он. - Молдова сталкивается с серьезным дефицитом семейных врачей. В начале года речь шла о 1700 человек в системе. Пять лет назад их было 2100. Кроме того, они неравномерно распределены географически. В сельской местности их не хватает больше всего. В некоторых районах республики, особенно в южных, существует большой дефицит семейных врачей. Согласно нормам, один семейный врач может оказывать медицинскую помощь полутора тысячам пациентов.

Люди уходят на пенсию, но не все новые специалисты хотят ехать в сельскую местность работать из-за отсутствия достойных условий труда и низких зарплат. Часть специалистов уходит из системы, часть уезжает работать за рубеж, поскольку там эта специальность тоже востребована, однако гораздо выше оплачивается.

Почему ставится под сомнение компетентность семейного врача? Он, как и терапевт, проучился в резидентуре три года. Его программа подготовки - на уровне европейской, и такой вопрос звучит обидно для семейных врачей. Молдавские семейные врачи после резидентуры очень легко находят работу в Болгарии, Румынии, а также в России. Там вопрос об их компетенции не возникает. Молдавский диплом семейного врача признают во многих странах.

Если человек специализируется в семейной медицине, - значит, у него есть подготовка в первичной медпомощи, он готов компетентно решать вопросы, касающиеся здоровья людей. Никто не говорит, что он в состоянии решить все вопросы. Но любой специалист, даже если он прекрасен в своей области, не является специалистом в области семейной медицины. Только после переквалификации. Согласно мировой статистике, в странах с хорошо развитым сектором первичной медико-санитарной помощи, 70-80% проблем решается на уровне первичного звена. Надеюсь, в Республике Молдова — это достижимо, - говорит Геннадий Курочкин.

Молдова - на пороге электронных карт

По словам Геннадия Курочкина, в Молдове должны появиться первые электронные медицинские карточки. Электронную систему планировали запустить раньше, но её дорабатывают специалисты, и уже к осени минздрав обещает, что она будет готова. Когда полностью перейдём на электронную систему, не будет необходимости всё дублировать на бумаге. В настоящее время семейный врач работает в два раза больше. Он документирует свою работу в компьютере и в медкарте пациента. Замечу, что документирование - работа, не связанная напрямую с оказанием медицинской помощи больному. Электронная карточка будет храниться в системе электронных карт, доступ к которой будет с разрешения пациента. В карте будет записана вся история болезни, результаты обследований, направления.

Кроме того, пациенты, в свою очередь, смогут записаться на прием онлайн и получить по электронной почте результаты анализов, как это уже давно практикуется за рубежом. Также планируется запустить централизованную информационную систему для покупки медикаментов. В аптеки не нужно будет ходить с рецептами, т.к. они будут знать, какие препараты и в каких дозах врач прописал тому или иному больному.

Как лечат в Израиле?

О прекрасном здравоохранении в Израиле ходят легенды. Что касается семейного врача, то он должен уметь лечить гипертензию и стенокардию - из кардиологии, сахарный диабет - из эндокринологии, радикулит - из неврологии, следить, нормально ли проходит беременность - из гинекологии, варикозную болезнь вен и фурункулез - из хирургии.

Семейный врач, как правило, ведет постоянное наблюдение всех членов семьи. Он играет роль отсеивателя от потенциальных симулянтов, его задача - отделить жалобников от реально больных людей, которым необходим специалист. Не так легко попасть к специалисту без направления семейного врача. Даже если это удастся, то за прием придется заплатить в больничную кассу, и стоит это больших денег. Например, к кардиологу вам напрямую не попасть, а к дерматологу - запросто. Есть какие-то списки специалистов, доступных напрямую.

Самое главное в медицине Израиля - хорошее современное оборудование на всех стадиях обследований и лечения. Очень быстро и эффективно делаются анализы и даются результаты. Более того, вы можете отслеживать свои результаты анализов онлайн. Утром сдал кровь, после обеда результаты через Интернете можно узнать результат. Удручают прежде всего долгие очереди на запись к специалисту. Получив направление от семейного врача, приходится ждать несколько месяцев, пока примет специалист. Врачей не хватает.

А как в США?

В США семейным врачам (family practitioner) отведена важная роль в медицинской системе. По домам они не ходят, но институт семейного врача процветает и совершенствуется. Врачу общей практики приходится делать все: принимать роды; выполнять аппендэктомию; оказывать помощь в случае переломов; лечить простуды, пневмонии, ревматизм и другие болезни. Это связано с тем, что узких специалистов сравнительно немного. В основном, их можно найти в больших городах, так что семейным врачам приходится предоставлять людям всех возрастов широкий круг медицинских услуг. А когда пациенту нужна помощь врача-специалиста, он всегда может обратиться в специализированную клинику.

В зависимости от вида медицинской страховки, семейного доктора можно выбрать самостоятельно или пользоваться списком врачей, предписанных полисодержателям данной страховой компанией. Обычно предпочитают врача, услугами которого пользовались родители, родственники, знакомые. Очень хорошо, когда ваш врач помнит и знает, чем болели ваши родные, какие проблемы со здоровьем свойственны членам вашей семьи.

Борьба за клиентуру в США очень жесткая. Если врач решит сменить владельца или открыть свой бизнес, он не может забрать себе клиентскую базу, которую он «насидел». Но самое главное - очередей к докторам в США нет, т.к. прием ведется только по записи. Если вы пропустили свое время, врач уже вас не примет, т.к. его время расписано по минутам. При этом если вы не предупредили, что не явитесь, вам пришлют счет как за визит, поскольку за это время он ничего не заработал. Но если вы попали к своему врачу, то сначала вас осматривает ассистент врача, то есть измеряет давление, температуру, рост, вес, массу тела и массу жиров. Данные заносятся в карточку. После чего врач знакомится с ними, листает историю болезни, смотрит, какие анализы и когда делались, с тем чтобы выяснить, не пора ли их сделать заново.

Все жалобы заносятся в базу данных, затем проводится осмотр, результаты заносятся в файл с компьютера и сразу же отсылают в вашу аптеку рецепты на выписанные лекарства и/или направления на обследования. Такие анализы, как экспресс-кровь на сахар или холестерол, ЭКГ, рентген грудной клетки проводятся тут же, в офисе врача. Не нужно бегать из кабинета в кабинет и снова стоять в очередях.

А если вы попадаете в приемный покой, то с вашим семейным доктором обязательно связываются. С простудой и кашлем к врачу не идут, т.к. нужные лекарства всегда можно купить в ближайшей аптеке. Больничных листов в США не существует: если вы просто не можете пойти на работу по болезни, вам верят на слово. Другое дело, оплатят ли вам пропущенный день - это зависит от вашего коллективного договора с работодателем.

А как в Германии?

Все мы наслышаны, что система здравоохранения Германии работает, как и все немецкие механизмы, точно и с максимальной отдачей. Как правило, семейный врач является первым врачом, к которому приходит больной, и, если доктор не может самостоятельно помочь пациенту, он дает направление к специалисту. Семейные врачи ведут свою медицинскую деятельность в частных кабинетах (die Praxis) или в составе медицинских центров (Medizinische Versorgungszentren). Частные кабинеты могут быть как в частной собственности, так и в аренде, а также могут находиться в жилом помещении или в отдельно стоящем здании.

Врач принимает больных, переходя из одной комнаты для собеседования в другую, где его уже ждут пациенты, предварительно подготовленные медсестрами или медицинскими помощниками (измерены основные параметры, собран минимально-необходимый анамнез). Таким образом, экономится время приема. Благодаря единой компьютерной сети, врач может просмотреть всю информацию о пациенте за несколько лет, прочитать выписки от других врачей, выполнить запрос документов on-line, уточнить дозировку лекарств и наличие их в аптеке.

Существует большое заблуждение, что домашний доктор должен лишь выписать направление к узкому специалисту. Семейный врач в Германии может лечить любую патологию в пределах своей компетенции, а это - практически вся терапия, консервативная ортопедия, простые случаи ЛОР-патологии, наиболее частые заболевания в неврологии и психиатрии, широкий круг кожных болезней, консервативная гинекология и урология, мелкие хирургические вмешательства (лечение ран, вросший ноготь, удаление мелких новообразований, внутрисуставные инъекции), лабораторная и функциональная диагностика. На все это врачу отводится около 15-20 минут на каждого пациента.

И в других странах мира - Франции, Португалии, на Украине, в Казахстане, Швеции - семейный врач - это специалист широкого профиля, универсал, способный решить целый комплекс проблем, связанных со здоровьем пациентов, всех членов семьи, в том числе детей.